SBRT de pulmón, ¿es preferible una técnica conformada o una modulada (IMRT o VMAT)?

Resumen

Este debate ha sido moderado por Josep Puxeu y han participado Víctor González, defendiendo la postura a favor de utilizar la técnica conformada, y Manuel Llorente, que argumenta a favor de las técnicas moduladas.

Josep Puxeu Vaqué es licenciado en Física por la Universitat de Barcelona, cursó la especialidad de radiofísica hospitalaria en el Hospital Universitari de Bellvitge-Institut Català d’Oncologia (ICO). Ha trabajado en radiocirugía extracraneal de pulmón conformada desde 2008. En 2013 participó como responsable en el establecimiento de esta técnica en el Western General Hospital de Edimburgo, diseñando un procedimiento de baja modulación con arcos coplanares que fue premiado como mejor presentación en el 2nd Annual UPMC Beacon Hospital and UPMC International SRS and SBRT Symposium celebrado en Dublín.

Víctor González Pérez es Licenciado en Física por la Universidad de Valencia. Especialista en Radiofísica Hospitalaria desde 2004, hizo la residencia en el Hospital Universitario La Fe. Tiene seis años de experiencia como adjunto en el Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica en la Fundación Instituto Valenciano de Oncología y desarrolla su actividad asistencial principalmente en la dosimetría física y clínica en radioterapia.

Manuel Llorente Manso es licenciado en Ciencias Físicas por la Universidad Complutense de Madrid. Obtuvo el título de especialista en Radiofísica Hospitalaria en 2001 en el Hospital Clínico de Valladolid. En la actualidad es jefe del Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica del Centro Oncológico MD Anderson de Madrid. En 2002 puso en marcha en dicho centro el programa de radiocirugía extracraneal para lesiones pulmonares y hepáticas.


Motivación de la controversia

La radiocirugía extracraneal (SBRT) puede ser considerada como la mejor opción terapéutica para pacientes con cáncer de pulmón en estadios iniciales que son inoperables o que rechazan la cirugía. Los fraccionamientos típicos en SBRT de pulmón consisten en la administración de una alta dosis absorbida al tumor en un número de fracciones variable entre 3 y 8 administradas en 2 ó 3 semanas. Se han observado mejoras significativas en el control local comparado con los resultados obtenidos con fraccionamientos convencionales de entre 55 y 66 Gy en 20-33 fracciones administrados entre 4 y 7 semanas.

La radioterapia en pulmón conlleva la consideración del movimiento periódico del volumen asociado a la respiración del paciente. La forma más común para estudiarlo es la realización de un escáner en diferentes fases del ciclo respiratorio y evaluar si el paciente será tratado sólo en alguna de estas fases (gating), si el haz se adaptará a la proyección del volumen en cada fase del ciclo respiratorio (tracking), o si se definirá un volumen de tratamiento que incluya la posición del tumor en cualquier fase del ciclo respiratorio.

El movimiento del volumen de tratamiento afecta a la distribución de la dosis absorbida durante la irradiación. Si esta se realiza con haces o arcos conformados, la distribución de dosis en los límites del volumen en la dirección del movimiento diferirá de la planificada originalmente debido a que parte del volumen queda fuera del límite de campo durante la irradiación. En un tratamiento modulado, las diferencias en la distribución causadas por el movimiento podrán presentarse en cualquier punto como consecuencia de la no homogeneidad de la fluencia del haz o arco. El efecto combinado entre la modulación de la intensidad y el movimiento del tumor se conoce por su nombre en inglés como Interplay effect. En el caso de tratamientos de pulmón existen técnicas para limitar o disminuir el movimiento del tumor como son los compresores abdominales que favorecen la disminución del interplay effect. La alta dosis administrada por fracción y el mayor gradiente que se quiere conseguir en la distribución explican por qué en muchos casos se utilizan haces o arcos no coplanares. Las ventajas del uso de este tipo de haces se ven, sin embargo, comprometidas por aspectos tales como el incremento considerable del tiempo de tratamiento y las posibles colisiones que pueden originarse entre el brazo del acelerador y el paciente o la mesa de tratamiento.

El uso de intensidad modulada para tratamientos de SBRT de pulmón es un tema no exento de discusión. Los principales argumentos a favor de dicha técnica son una mejor conformación del volumen y el favorecer el uso de haces coplanares. Por otra parte, una de las mayores críticas a su uso es el interplay effect.

En la controversia, los autores muestran argumentos a favor y en contra del uso de haces o arcos modulados para el tratamiento de SBRT de pulmón.