Diseño de un sistema local de notificación y aprendizaje de sucesos en radioterapia basado en SAFRON
DOI:
https://doi.org/10.37004/sefm/2023.24.1.001Palabras clave:
Sistema de Notificación de sucesos, SAFRON, Seguridad en RadioterapiaResumen
Independientemente de la notificación de sucesos a sistemas generales de notificación y aprendizaje, es necesario contar con un sistema local de notificación y análisis de sucesos. Con estos sistemas locales se pueden analizar los sucesos y diseñar acciones específicas y adaptadas a las formas de trabajo y tecnologías disponibles en cada Servicio. El diseño de estos sistemas locales supone un esfuerzo importante y debe realizarse de forma que sea sencillo notificar y que se registre la información necesaria para el posterior análisis. En este trabajo se presenta el diseño de un sistema de notificación de sucesos local basado en un formulario web, con la estructura de SAFRON y se presentan sus ventajas frente a otras posibles opciones.
Referencias
Committee on Quality of Health Care in America-Institute of Medicine. To Err Is Human: Building a Safer Health System. (The National Academies Press, 2000).
Radiation Offers New Cures, and Ways to Do Harm - The New York Times. https://www.nytimes.com/2010/01/24/health/24radiation.html
Bogdanich, W. A Pinpoint Beam Strays Invisibly, Harming Instead of Healing. The New York Times (2010). https://www.nytimes.com/2010/12/29/health/29radiation.html
DIRECTIVA 2013/59/EURATOM DEL CONSEJO de 5 de diciembre de 2013 por la que se establecen normas de seguridad básicas para la protección contra los peligros derivados de la exposición a radiaciones ionizantes. L13/1-73 (2014)
Real Decreto 601/2019, de 18 de octubre, sobre justificación y optimización del uso de las radiaciones ionizantes para la protección radiológica de las personas con ocasión de exposiciones médicas. 120840–120856 (2019)
Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud (2015-2020). https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2015/Estrategia Seguridad del Paciente 2015-2020.pdf (2015)
Radiation Protection No 181: General guidelines on risk management in external beam radiotherapy. http://ec.europa.eu/energy/sites/ener/files/documents/RP181.pdf (2015)
T. Pawlicki, M. C. and M. M. Incident Learning Systems for Radiation Oncology: Development and Value at the Local, National and International Level. Clin. Oncol. 29, 562–567 (2017). DOI:https://doi.org/10.1016/j.clon.2017.07.009
IAEA. Safety in Radiation Oncology (SAFRON). https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Modules/login/safron-register.htm
Radiation Oncology Safety Education and Information System. https://roseis.estro.org/
Comunicación de Incidentes de Seguridad y Errores de Medicación. https://cisemadrid.salud.madrid.org/index.htm
Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP). www.sinasp.es
ASN & ANSM. Vigie Radiothérapie. http://vigie-radiotherapie.fr/?action=reglementations
PRISMA-RT. http://www.prisma-rt.nl/index-eng.html
World Health Organization. Radiotherapy Risk Profile. Technical manual. http://www.who.int/patientsafety/activities/technical/radiotherapy_risk_profile.pdf (2008)
British Institute of Radiology; Institute of Physics and Engineering in Medicine; National Patient Safety Agency; Society and College of Radiographers; The Royal College of Radiologists. Towards Safer Radiotherapy. https://www.rcr.ac.uk/system/files/publication/field_publication_files/Towards_saferRT_final.pdf
David L, Cooke, Meina Dubetz, R., Heshmati, Sandra Iftody, E. M., Jodi Powers, Robert C. Lee, P. B. & Dunscombe. HTA initiative 22: A reference guide for learning from incidents in radiation therapy. http://www.ihe.ca/documents/HTA-FR22.pdf (2006)
World Health Organization. Conceptual framework for the international classification for patient safety. v 1.1 http://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/publications/en/index.html (2009)
Augusto Radicchi, L., Carlos de Toledo, J. & Henrique Alliprandini, D. Critical success factors for implementation of an incident learning system in radiation oncology department. Reports Pract. Oncol. Radiother. 25, 994–1000 (2020). DOI: https://doi.org/10.1016/j.rpor.2020.09.014